Nonostante
i progressi scientifici degli ultimi anni non esiste ancora nessuna terapia
definitiva, in grado di sconfiggere la malattia. Esistono comunque una
serie di terapie farmacologiche che dovrebbero rallentare la progressione
della malattia e altre in grado di tenere sotto controllo i sintomi più
fastidiosi. In realtà l'efficacia di questi farmaci, non è ancora del
tutto comprovata. Quasi tutti i trial sui farmaci sono condotti dalle
case farmaceutiche che hanno interessi economici a presentare solo i dati
positivi, e ad omettere, quelli negativi, altrettanto importanti e che
spesso non vengono proprio pubblicati. Questo comporta che effettivamente
è difficile fare una stima corretta dell’efficacia e della sicurezza di
un farmaco. In queste pagine sulle terapie verranno
pertanto pubblicati principalmente i dati delle review della Cochrane Collaboration,
fatte dalla comunità scientifica internazionale indipendente.
Le terapie "disease modifying" della SM
G. FILIPPINI Istituto Nazionale Neurologico C. Besta - Milano
I trattamenti per la SM si basano su farmaci immunomodulatori o immunosoppressori in base all'ipotesi che la malattia sia autoimmune.
Per la prevenzione delle ricadute sono autorizzati due tipi di farmaci: gli interferoni beta e il glatiramer acetato, entrambi a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Altri due trattamenti di uso frequente nella pratica clinica, 1'azatioprina e il mitoxantrone, non hanno invece un'autorizzazione specifica nel SSN.
Disponiamo di tre revisioni Cochrane. Nei malati a decorso remittente gli interferoni beta hanno un modesto beneficio nel primo anno di trattamento, ma la loro efficacia a lungo termine non è stata dimostrata. Non vi sono prove sufficienti che il copaxone sia efficace. Nei malati con un decorso remittente, inclusi in tre dei quattro studi considerati nella revisione Cochrane, il glatiramer non riduce in modo significativo il numero di pazienti che hanno ricadute nel primo o nel secondo anno di trattamento. Interferoni beta e glatiramer acetato hanno effetti avversi a breve termine, quelli a lungo termine non sono noti, così come non è noto il loro impatto sulla qualità di vita dei malati.
Il mitoxantrone risulta un farmaco efficace nella prevenzione delle ricadute a uno e a due anni di trattamento in pazienti con malattia remittente attiva o progressiva secondaria. Il trattamento è complicato da un incremento del rischio per cardiotossicità e leucemie. Il mitoxantrone è registrato per la SM negli Stati Uniti.
I risultati di una revisione sistematica non Cochrane dimostrano che l'azatioprina è efficace nel ridurre il numero di pazienti con ricadute a due anni. Gli effetti avversi includono intolleranza gastroenterica, tossicità epatica e depressione midollare.Non vi sono prove che interferoni beta, glatiramer acetato, mitoxantrone e azatioprina siano efficaci nel prevenire o rallentare la progressione della malattia.
Aspetti critici In tutti gli studi esaminati si è osservata la mancanza di esiti realmente rilevanti per i pazienti, cioè quelli di cui i pazienti stessi sono consapevoli, come la gravità dei sintomi, la disabilità nelle attività della vita quotidiana e la qualità della vita.
- Le durate di follow-up e le misure di effetto utilizzate non sono adeguate ad una malattia la cui durata è di 30-40 anni.
- Gli studi sull'azatioprina sono pochi e vecchi, a fronte dei grandi investimenti recenti della ricerca sugli interferoni beta e il copolimero.
- La qualità metodologica degli studi è risultata generalmente bassa. I dati riportati negli articoli pubblicati sono risultati spesso incompleti e differenti rispetto a quelli riportati nelle analisi presentate alle autorità regolatorie (FDA e EMEA). A questi documenti abbiamo dovuto far ricorso per poter disporre dei dati per le revisioni. Le analisi basate sui dati pubblicati davano spesso l'impressione che il farmaco fosse ampiamente più efficace del controllo, ciò che non risultava evidente per le analisi presentate all'autorità regolatoria.
- L'accesso ai dati è un processo lungo e difficile in mancanza di dati completi e coerenti negli articoli. Nella nostra esperienza, i ricercatori responsabili degli studi non hanno avuto accesso ai dati, e le aziende farmaceutiche, a cui ci siamo rivolti, non li hanno forniti.
- I risultati delle revisioni Cochrane mostrano che non ci si può basare semplicemente sui dati pubblicati per scegliere uno specifico trattamento. Senza l'accesso ai dati degli studi primari e ad analisi indipendenti, le prove di efficacia di un trattamento non sono definitive.
Rivista Italiana di Neurobiologia
Suppl. fascicolo 1 - 2006
Contributi Scientifici
XLVI Congresso Nazionale della Società dei Neurologi, Neurochirurghi e Neuroradiologi Ospedalieri (S.N.O.)
San Benedetto del Tronto, 24-27 Maggio 2006-06-01
GIOVEDI 25 MAGGIO
COCHRANE NEUROLOGICAL NETWORK
La Evidence-based Medicine (EBM) nella Sclerosi Multipla
ovvero le revisioni sistematiche della Cochrane Library
Moderatori:
L. CANDELISE, G. GIULIANI
Multiple Sclerosis Group
Il secondo GCR con base editoriale in Italia ha sede presso l'Istituto
Neurologico Carlo Besta di Milano.
Coordinating Editor è Graziella Filippini e Coordinator Liliana Coco.
Nel gruppo sono attive alcune rappresentanti dei "consumer" (Daniela Lupo,
Silvana Simi, Claudia Baiocchi) che mantengono rapporti stabili con il
Cochrane Consumer network. Il gruppo ha iniziato le proprie attività alla
fine del 1998.
La Cochrane Collaboration è una iniziativa internazionale
no-profit nata con lo scopo di raccogliere, valutare
criticamente e diffondere le informazioni relative alla efficacia degli
interventi sanitari. Attualmente oltre 14.925 operatori sanitari, ricercatori
e rappresentati di associazioni di pazienti sono impegnati in oltre 97
paesi del mondo in questa attività.
Cosa fa?
Produce - utilizzando una metodologia scientifica comune - sintesi (denominati
"revisioni sistematiche") sulla efficacia e sicurezza degli interventi
sanitari di tipo preventivo, terapeutico e riabilitativo. Questi rapporti
vengono diffusi sia attraverso un database elettronico denominato "Cochrane
Library", sia via Internet.
Perché ciò che fa è importante?
Anche per l'operatore sanitario che vuole mantenersi aggiornato è impossibile
seguire le centinaia di migliaia di articoli scientifici che vengono pubblicati
ogni anno. Per di più non tutti i risultati delle ricerche vengono pubblicati
sia perché i ricercatori hanno meno interesse a pubblicare i risultati
di studi che non hanno dati risultati interessanti, sia perché talvolta
gli sponsor degli studi preferiscono che
risultati negativi dei propri prodotti (farmaci o altre tecnologie) non
vengano resi noti. Ecco perché
è necessaria una Authority indipendente che garantisca ai pazienti ed
ai cittadini che la reale efficacia e dannosità degli interventi sanitari
sia prontamente fatta conoscere
Come lavora?
Nella Cochrane Collaboration esistono oltre 50 gruppi di lavoro, organizzati
per malattie e interventi sanitari, che sono responsabili dalla produzione
delle revisioni sistematiche prodotte. In ogni gruppo collaborano pazienti
e rappresentanti di utenti che aiutano nel definire le priorità e stabilire
quali sono i criteri di valutazione più importanti per definire la reale
utilità dei trattamenti.
Il Centro Cochrane Italiano (CCI)
È nato nel 1994 con lo scopo di promuovere in Italia, e nei paesi dell’Europa
meridionale, le attività della Cochrane Collaboration (CC).
Il CCI opera all’interno dell’Istituto di Ricerche
Farmacologiche Mario Negri di Milano
di cui condivide gli obiettivi scientifici e l’impegno per una
medicina al servizio dei pazienti e dei cittadini. Il CCI aderisce alle
finalità generali della Cochrane Collaboration e insieme agli altri 12
centri attualmente esistenti nel mondo (USA, Australia, Brasile, Canada,
Cina, Inghilterra, Danimarca, Germania, Olanda, Iberoamerican, Nordic,
Sud Africa e Sud Asia) opera per portare a conoscenza di tutti gli operatori
sanitari le attività della CC. In questo contesto il CCI offre assistenza
tecnica e metodologica agli operatori sanitari italiani che collaborano
ai gruppi Cochrane internazionali e organizza corsi brevi e workshop sulle
metodologie delle revisioni sistematiche. Oltre a questa missione comune
a tutti i centri Cochrane, il CCI è particolarmente interessato al problema
del trasferimento dei risultati della ricerca nella pratica clinica. E’
in questo senso che il CCI ha sviluppato dei rapporti di collaborazione
con le autorità e le Agenzie Regionali e Nazionali, incaricate di promuovere
l’innovazione e la qualità dell’assistenza nel Servizio Sanitario Nazionale.
Sin dall’inizio della sua attività il CCI ha attivato progetti con le
Regioni Umbria ed Emilia Romagna, con l’Istituto Superiore di
Sanità e con numerose Aziende Sanitarie. Dal 2001 il CCI collabora
con l'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) per la traduzione
italiana e distribuzione del volume Clinical Evidence
La Cochrane Library
La Cochrane Library è il principale prodotto della Cochrane
Collaboration. Si tratta di un Database che raccoglie
tutte le revisioni sitematiche (RS) prodotte dalla Cochrane Collaboration
ed i protocolli delle revisioni in corso. Le revisioni sistematiche sono
dei veri e propri progetti di ricerca che sintetizzano e valutano criticamente
tutte le prove disponibili in letteratura riguardo all'efficacia degli
interventi sanitari. Si tratta di un'efficiente e valida fonte di informazione
per professionisti impegnati in scelte di governo clinico, utili nell'orientare
le attività mediche ed infermieristiche, nell'educazione continua e nell'organizzazione
dei servizi. Oltre ai full text delle revisioni e dei protocolli Cochrane
la Cochrane Library include:
Valutazioni e abstracts strutturati di revisioni sistematiche
pubblicate sulle maggiori riviste;
Informazioni bibliografiche su oltre 533.000 studi clinici controllati;
Un manuale, un glossario ed altre referenze sulla metodologia
delle revisioni sistematiche;
Informazioni sui Gruppi Collaborativi di Revisione ed altre entità
della Cochrane Collaboration;
Riferimenti a Internet per ulteriori informazioni sull'efficacia
degli interventi sanitari.
Il gap tra l’effetto dei farmaci e l’efficacia del trattamento nella Sclerosi Multipla
Nonostante gli effetti sul sistema immunitario, i farmaci per la Sclerosi Multipla hanno mostrato solo un’efficacia moderata.
I farmaci attualmente approvati, Interferone beta ( Avonex, Betaseron, Rebif ) ed il Glatiramer ( Copaxone ), presentano un numero di effetti sul sistema immunitario che potrebbe interferire con i processi di malattia nella Sclerosi Multipla, ma sono solo in grado di ridurre la percentuale di recidive del 30% ed hanno pochi effetti o nessuno sulla progressione di malattia.
Altre terapie, Alemtuzumab ( Campath ) e Natalizumab ( Tysabri ), hanno mostrato di essere efficaci nelle manifestazioni correlate all’infiammazione, come recidive ed attività all’MRI ( risonanza magnetica per immagini ), ma un effetto sulla progressione della malattia nel lungo periodo non è stato dimostrato.
Ci sono diverse spiegazioni per questo gap tra l’effetto del farmaco e l’efficacia del trattamento.
Nel trattamento della Sclerosi Multipla sono necessari farmaci in grado di debellare l’infiammazione e di avere proprietà neuroprotettive .
Fonte: Sorensen PS, J Neurol Sci 2007; Epub ahead of print
