La spasticità è l'aumento del normale tono muscolare.
Nella Sclerosi Multipla è presente nel 75% dei pazienti, sovente associata a debolezza muscolare.
Gli arti inferiori sono maggiormente interessati da questo sintomo che si può associare anche a crampi e spasmi dolorosi.
In alcune persone, però, la aumentata rigidità muscolare in estensione è un vantaggio ai fini della capacità di mantenersi in piedi e deambulare, perché supplisce in parte alla debolezza muscolare.
Il persistente aumento del tono muscolare porta a modificazioni del tessuto muscolare con rischio di accorciamento dei muscoli e retrazioni tendinee, che possono rendere molto problematici i movimenti.
Si manifesta con una sensazione di irrigidimento muscolare che può provocare stanchezza, crampi, spasmi e dolore e altera in maniera significativa la qualità di vita perché interferisce con molte attività quotidiane.
Le terapie disponibili sono:
- farmacoterapie orali,
- farmacoterapie somministrate tramite altre vie (intramuscolari, intratecali)
- soluzioni chirurgiche.
I miorilassanti
I miorilassanti vengono utilizzati per ridurre gli spasmi muscolari cronici o la spasticità da danni neurologici
Agiscono principalmente sul sistema nervoso centrale, con l’eccezione del dantrolene che ha un’azione periferica.
I miorilassanti della muscolatura scheletrica sono efficaci in quasi tutte le forme di spasticità.
Lo svantaggio principale della terapia con questi farmaci è la riduzione del tono muscolare che può determinare una perdita dell’azione di sostegno della muscolatura del tronco e degli arti spastici e a volte un peggioramento della disabilità.
Terapie farmacologiche orali
Baclofen (Lioresal)
Inibisce la trasmissione a livello spinale potenziando l'attività del neurotrasmettitore acido gamma aminobutirrico (GABA).
Benzodiazepine (Diazepam)
Ha azione antispastica, agisce attraverso il legame con il recettore del GABA.
Tizanidina
È un agonista alfa_2-adrenergico che inibisce il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori a livello del midollo spinale.
Dantrolene
Ha un meccanismo di azione periferico, agisce cioè direttamente sulla fibra muscolare riducendo la liberazione di calcio che segue lo stimolo neurotrasmetittoriale.
Altre vie di somministrazione
È possibile somministrare alcuni dei farmaci antispastici per via intratecale.
Tramite una pompa impiantabile sottocute e un piccolo catetere che giunge a livello intratecale, si possono somministrare dosi molto basse di baclofen direttamente dove il farmaco deve esercitare la sua azione.
Si tratta di una procedura invasiva che può però essere di grande beneficio per i pazienti più gravemente colpiti dalla spasticità.
Si introduce, nel tessuto sottocutaneo della parete addominale, un'apparecchietto che attraverso un catetere pompa il farmaco direttamente nel liquor.
La pompa viene programmata in maniera da poter modificare il dosaggio del farmaco a seconda delle necessità.
La pompa e il catetere vengono impiantati mediante procedura chirurgica.
In genere, il baclofene intratecale è impiegato nella spasticità intrattabile e diffusa e gli effetti collaterali più comuni sono: vertigine, sonnolenza, visione offuscata.
Tossina botulinica
Un’altra possibilità è il trattamento con iniezioni intramuscolari di Tossina Botulinica.
E’ attualmente considerata migliore per il trattamento dei muscoli distali.
Prodotto delle spore del Clostridium Botulinum, un batterio che prolifera nelle conserve deteriorate in assenza di ossigeno, la tossina botulinica agisce bloccando il rilascio dell'aceticolina, il neurotrasmettitore responsabile del passaggio degli impulsi dal nervo al muscolo, all'origine della contrazione.
Individuati dallo specialista che esegue il trattamento, il dosaggio e la modalità di somministrazione variano a seconda del muscolo trattato, del peso e dell'effetto che si vuole ottenere.
La durata dell'efficacia va da tre a sei mesi; dopo tale periodo, se necessario, la somministrazione può essere ripetuta perché l'effetto è reversibile.
I muscoli sui quali più frequentemente si interviene sono i flessori plantari e il muscolo tibiale posteriore.
L'individuazione accurata dei muscoli interessati, tramite esame clinico o elettromiografia dinamica, è una condizione indispensabile per il trattamento.
I risultati diventano evidenti dopo alcuni giorni dall'iniezione del farmaco.
L'effetto che si vuole ottenere è la riduzione del tono e del dolore oltre alla diminuzione dei sintomi secondari associati alla spasticità.
Gli effetti collaterali più comuni sono l'arrossamento nel sito d'iniezione, la comparsa di anticorpi antitossina, oltre a una eccessiva debolezza dei muscoli vicini alla sede dell'inoculazione, comunque reversibile.
L’estratto medicinale a base di Cannabis migliora la spasticità nei pazienti con Sclerosi Multipla
L’obiettivo di uno studio è stato quello di valutare se un estratto
medicinale a base di Cannabis fosse in grado di ridurre alcuni sintomi nei
pazienti con Sclerosi Multipla.
Sono stati arruolati 160 pazienti ambulatoriali affetti da sclerosi
multipla e che manifestavano spasticità, spasmi, problemi alla vescica, tremore
o dolore.
I pazienti sono stati trattati con spray oromucosali di placebo, oppure
con estratti medicinali a base di Cannabis contenenti uguali quantità di
delta-9-tetraidrocannabinolo (THC) e cannabidiolo (CBD) ad una dose di
2.5-120mg ogni giorno, in dosi separate.
La misura dell’outcome primario era il punteggio della scala VAS (Visual Analogue Scale) per ciascuno dei
sintomi più fastidiosi avvertiti dal paziente.
Dopo la somministrazione degli estratti a base di Cannabis, il punteggio
del sintomo primario si è ridotto da un valore medio di 74.36 a 48.89, e da
74.31 a 54.79 con placebo.
I punteggi VAS per la spasticità si sono significativamente ridotti dopo
l’assunzione dell’estratto medicinale a base di Cannabis (Sativex)
rispetto al placebo (p = 0.001).
Non sono stati riscontrati significativi effetti indesiderati sulla
funzione cognitiva o sull’umore, e l’intossicazione è risultata generalmente
lieve.
Wade D T et al, Mult Scler
2004; 10: 434-441
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Revisione Cochrane: Farmaci per la spasticità nella Sclerosi Multipla
La spasticità è un disturbo del movimento volontario causato da un danno del sistema nervoso centrale ed affligge circa il 60% delle persone con SM. Attualmente farmaci diversi sono utilizzati per ridurre la spasticità.
Obiettivi
Valutare l’efficacia e la tollerabilità dei trattamenti per la spasticità nelle persone con SM.
Criteri di selezione
Studi clinici randomizzati di confronto tra antispastico e placebo, o di confronto diretto tra due o più farmaci per la spasticità. I trattamenti considerati sono stati: baclofen, diazepam, dantrolene, tizanidina, treonina, clonidina, 3,4-diaminopiridina, ciproeptadina, progabide, gabapentin, vigabatrin, oxcarbazepina, ketazolam, tossina botulinica e cannabinoidi. Il trattamento doveva essere somministrato per un periodo superiore a sei giorni. La selezione degli studi è stata fatta indipendentemente da due revisori.
Raccolta dei dati
Due revisori hanno valutato la qualità degli studi ed estratto i dati dagli articoli secondo i criteri definiti nel protocollo della revisione. Per valutare la qualità degli studi si è tenuto conto di:
- randomizzazione e assegnazione delle persone ai gruppi di trattamento a confronto;
- cecità della persona e dei medici che avevano misurato gli esiti clinici rispetto al trattamento (antispastico o placebo);
- confrontabilità dei gruppi a confronto per quanto riguardava gravità della malattia, grado di spasticità prima del trattamento, progressione della disabilità nel corso dello studio;
- analisi corretta dei dati (secondo il principio dell’intenzione al trattamento).
E’ stata effettuata solo una analisi qualitativa perché gli studi avevano utilizzato misure di esito inadeguate e presentavano carenze metodologiche.
Risultati principali
Sono stati analizzati 26 studi controllati con placebo e 13 di confronto diretto tra farmaci per la spasticità. Solo 15 di questi studi avevano utilizzato la scala validata di Ashworth: tre degli otto a confronto verso placebo e nessuno dei sette a confronto diretto avevano evidenziato una differenza significativa tra i trattamenti a confronto. Gli spasmi, gli altri sintomi e le impressioni generali, indagati con misure non validate, ed i risultati della valutazione funzionale non sono risultati conclusivi.
Conclusioni dell’autore
I risultati di questa revisione indicano che non ci sono prove definitive sulla efficacia e la tollerabilità dei farmaci utilizzati nel trattamento della spasticità. Non ci sono prove sulla superiorità di un farmaco rispetto ad un altro. E’ necessario definire e validare misure adeguate per la spasticità.
Abstract
Per quanto concerne l’efficacia di agenti antispastici in soggetti affetti da Sclerosi Multipla, è necessario condurre ulteriori ricerche.
La Sclerosi Multipla (SM) è una patologia cronica del sistema nervoso che colpisce adulti di giovane e media età. La spasticità, un problema comunemente presente nei soggetti con SM, è un disturbo dei movimenti volontari determinato da un danno al sistema nervoso centrale. Il segno principale è costituito dalla resistenza ai movimenti passivi di un arto, ma altri quadri associati – dolore, spasmi, perdita di una funzione – colpiscono più direttamente la qualità della vita dei soggetti affetti.
Sono disponibili numerosi farmaci antispastici benché questa revisione di studi abbia rilevato che non esistono prove a sufficienza per porre a confronto la loro efficacia.
E’ necessario, dunque, proseguire con la ricerca.
Gruppo: Gruppo Cochrane Sclerosi Multipla
Fonte: Shakespeare DT. Anti-spasticity agents for multiple sclerosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD001332. DOI: 10.1002/14651858.CD001332.
Data: luglio 2003
Link: http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD001332/frame.html
Traduzione: Liliana Coco, Gruppo Cochrane Sclerosi multipla, Istituto Nazionale Neurologico Carlo Besta, Milano; Diego Inghilleri
Revisore scientifico: Graziella Filippini, Gruppo Cochrane Sclerosi multipla, Istituto Nazionale Neurologico Carlo Besta, Milano
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