Circa il 90% delle persone malate di Sclerosi Multipla manifestano disfunzioni
neuro-urologiche. I disturbi vescicali, spesso, sono presenti già all'insorgere della
malattia.
I problemi legati alla minzione possono essere, comunque, gestiti e possono
essere prevenute le complicanze vescicali e renali.
Nella Sclerosi Mulripla si verificano due principali tipi di disfunzione
vescicale:
la disfunzione del serbatoio
la disfunzione dello svuotamento.
Possono presentarsi sintomi quali l’urgenza e la frequenza della
minzione, il risveglio notturno e la perdita di urina legati
alla mancanza di controllo vescicale, oppure al contrario, la difficoltà di svuotamento.
Per individuare il tipo di problema e scegliere le
strategie o la terapia appropriata devono essere fatti esami specifici.
La gestione dei problemi vescicali nella Sclerosi Multipla avviene principalmente con:
l’uso dell’autocateterismo intermittente per gestire le difficoltà di svuotamento e la ritenzione.
l’uso di farmaci per il trattamento della vescica iperattiva, dell'urgenza e frequenza.
La terapia farmacologica più usata è quella a base di anticolinergici.
Le terapie farmacologiche nell’iperattività detrusoriale
Anticolinergici
Il trospio, la tolterodina e l’ossibutinina sono i farmaci di
maggior impiego clinico nell’iperattività detrusoriale.
Oxibutinina
Diminuisce gli spasmi del muscolo vescicale e la frequente urgenza di urinare.
L’ossibutinina è il farmaco a più alta incidenza di effetti collaterali;
il dosaggio utilizzato varia in base alla tollerabilità degli effetti collaterali; il dosaggio ottimale
è di 5 mg 2 volte al giorno con la possibilità di aumentarlo a 3 volte al giorno.
Una via di somministrazione alternativa è quella per instillazione endovescicale, in particolare
in pazienti che già sono in regime di cateterismo intermittente: una compressa da 5 mg, preventivamente
sciolta in 30 ml di soluzione fisiologica, viene introdotta lentamente
in vescica alla fine del cateterismo vescicale di svuotamento, due o tre volte al giorno.
In questo modo è possibile ottenere la medesima efficacia riducendo gli effetti collaterali.
Tolterodina
Indicato per il trattamento degli spasmi vescicali che causano frequente e urgente minzione o urge-incontinence.
Riduce le contrazioni del muscolo vescicale. La tolterodina ha dimostrato avere effetti collaterali nettamente
inferiori rispetto all’ossibutinina.
Ha la stessa efficacia dell’ossibutinina nel ridurre i sintomi dell’iperattività vescicale utilizzando
un dosaggio di tolterodina di 2 mg due volte al giorno o la forma a lento rilascio da 4 mg.
Trospium chloride
Il trospio 20 mg due volte al di fino a un
massimo di 4 al giorno, è di eguale efficacia e con minori effetti collaterali rispetto all’ossibutinina, inoltre è una molecola che ha mostrato un ottima efficacia in numerosi trial di studio rivolti esclusivamente a pazienti neurologici.
Desmopressina
E’ un’ormone usato in forma di spray nasale. Agisce riducendo la quantità d’urina prodotta dai reni,
con conseguente diminuzione della frequenza della minzione.
La desmopressina può causare aumento della pressione sanguigna e non deve essere assunto dai cardiopatici o ipertesi.
Gli antidiuretici come la desmopressina si rivelano utili nel trattamento della nicturia e dell’enuresi notturna.
Capsaicina e Resinferatossina
Sono inibitori delle fibre C. La somministrazione della resinferatossina, avviene per instillazione endovescicale.
Tossina botulinica-A
I migliori risultati clinici si sono ottenuti con l’infiltrazione
intradetrusoriale di tossina botulinica-A che migliora la continenza aumentando la capacità vescicale. È applicabile solo ai pazienti che praticano il cateterismo intermittente.
Le terapie farmacologiche nei deficit di svuotamento vescicale
Gli alfa-litici agiscono selettivamente sui recettori alfa
facilitando l’apertura del collo vescicale. Il loro utilizzo nella vescica neurologica è finalizzato a ridurre le resistenze
allo svuotamento. Sono disponibili:
la doxazosina
la terazosina
l’alfuzosina
la tamsulosina
Trattamento chirurgico
Catetere sovrapubico
È una soluzione per una persona che abbia un uretra troppo ristretta per
un catetere regolare o con un ostacolo a livello dell’uretra. Il
catetere viene inserito nella vescica attraverso una piccola incisione addominale sopra
l’area pubica per consentire lo svuotamento continuo della vescica. Un tubicino collega il
catetere ad una sacca esterna che raccoglie l’urina. È però causa di frequenti infezioni.
Stoma cateterizzabile
Con questa procedura viene praticato chirurgicamente un forellino nell’addome,
che viene poi collegato alla vescica con un tubicino costruito con il tessuto dello stesso paziente.
L’urina viene così fatta defluire praticando il cateterismo intermittente attraverso lo stoma.
Aumento delle dimensioni della vescica
Attraverso l’aggiunta di un pezzo di tessuto del paziente stesso (frequentemente
dell’intestino), si ingrandisce la vescica qualora sia molto piccola.
Stimolazione elettrica
L’elettrostimolazione intravescicale è proponibile nei pazienti con ritenzione urinaria neurogena e con preservazione,
anche parziale, delle connessioni neurologiche periferiche e centrali.
Attraverso una piccola sonda anale (o vaginale), in stretto contatto con i muscoli
del pavimento pelvico, si applica una corrente elettrica per rafforzare i muscoli intorno alla vescica.
Questo trattamento può essere utilizzato per un tempo
complessivo che va dai 20 minuti ad un ora al giorno, per un periodo massimo di 20 giorni. Alcuni soggetti hanno
trovato questo trattamento molto efficace, e ci sono prove che dimostrano una efficacia pari a quella degli esercizi
per il pavimento pelvico.
Neuromodulazione sacrale
È indicata nei pazienti neurologici nonresponders al trattamento farmacologico e con integrità,
anche parziale, del tratto midollare e periferico.
Rizotomia delle radici sacrali posteriori e impianto dello stimolatore di Brindley
È indicata solo nelle persone con lesione midollare completa di tipo sacrale.
Riabilitazione del pavimento pelvico
Uno scarso funzionamento dei muscoli pelvici (siano essi indeboliti o iperattivi) è dovuto a danno neurologico.
Rafforzare i muscoli del pavimento pelvico può aiutare a migliorare i sintomi vescicali
come la frequenza, l’urgenza, l’incontinenza, l’esitazione e il flusso intermittente di urina.
Questi esercizi possono essere utili anche per chi ha problemi sessuali o intestinali dovuti a muscoli indeboliti,
e problemi intestinali collegati a muscoli del pavimento pelvico deboli o spastici.
Tecnica
Sedersi o distendersi comodamente rilassando i muscoli della coscia, gluteo e dell'addome.
Serrare (contrarre) e tendere con forza i muscoli intorno all’ano e all’uretra tutti insieme, sollevandoli all’interno
Tenere da 5 a 10 secondi
Rilasciare lentamente e rilassarsi per 10 – 20 secondi
Ripetere i passaggi da 1 a 3 sino a 10 volte
E’ fondamentale raggiungere il totale rilassamento dei muscoli tra una contrazione e l’altra e il tempo di rilassamento deve essere almeno il doppio del tempo di contrazione.
Il cateterismo intermittente
È la metodica di prima scelta nei pazienti con acontrattilità detrusoriale neurogena
o farmacoindotta nei pazienti con detrusore iperattivo neurogeno.
La metodica necessita di un adeguato training del paziente, un sufficiente numero di cateterizzazioni ed eventuale
associazione farmacologica (anticolinergica).
Gli scopi della cateterizzazione intermittente sono la prevenzione delle infezioni mediante riduzione del residuo urinario nella vescica e favorire la continenza.
Consiste nell’inserimento di un catetere monouso sterile e prelubrificato nella
vescica attraverso l’uretra, che permette all’urina di defluire.
Addestramento al cateterismo intermittente
Lavarsi accuratamente le mani. Lavare e asciugare la zona genitale.
Sedersi in una posizione confortevole sul letto o sulla toilette. Se si decide di practicare la manovra a letto, posizionare un asciugamano sotto le anche per proteggere il letto.
Donna
1. Usare la mano non dominante per separare la grandi labbra.
2. Uno specchio renderà più facile trovare l’apertura dell’uretra, almeno agli inizi.
3. Spingere leggermente in avanti il bacino.
4. Con la mano dominante separare le labbra per mezzo dell’indice e del medio, quindi sollevale leggermente. Si vede l’apertura dell’uretra.
5. Prima di inserire il catetere piegarlo, in modo che il getto dell’urina non colga di sorpresa.
6. Con la mano dominante fare avanzare con delicatezza il catetere attraverso l’uretra, dirigerlo verso
l’ombelico, inserendolo così nella vescica, fino a che l’urina non inizi a fuoriuscire.
7. Quando il flusso termina, estrarre lentamente il catetere.
L’apertura dell’uretra è simile ad una piccola stella. Nei primi tempi uno specchio
sarà di aiuto nel trovare il punto giusto. Una volta fatta l’abitudine alla procedura,
si acquisirà destrezza anche senza lo specchio.
Uomo
1. Assumere una posizione comoda, seduti o in piedi, e rilassarsi il più possibile.
2. Ritrarre il prepuzio e tenere, con la mano non dominante, il pene alzato verso lo stomaco. In questo modo l’uretra si raddrizzerà e l’inserimento verrà facilitato
.
3. Non stringere eccessivamente.
4. Prima di inserire il catetere piegarlo, in modo che il getto dell’urina non colga di sorpresa.
5. Con la mano dominante fare avanzare con delicatezza il catetere nell’uretra. Dopo il passaggio
della curvatura dell’uretra, abbassare il pene nella posizione naturale continuando delicatamente ad inserire
il catetere fino a quando l’urina fuoriesce.
6. Quando il flusso termina, tenere di nuovo il pene alzato verso lo stomaco ed estrarre lentamente il catetere.
Sezione del tratto urinario inferiore maschile. L’uretra maschile è lunga 15–18 cm ed ha la forma di una S. Sollevando il pene verso lo stomaco è possibile raddrizzare>
la forma dell’uretra, rendendo più facile l’inserimento del catetere.
L’intervallo di tempo tra i cateterismi varia da persona a persona. La frequenza
dipende dal tipo di problema, da quanti liquidi si assumono e dalle terapie farmacologiche che si seguono.
è opportuno bere 6–8 bicchieri di liquido al giorno. Per evitare un inutile affaticamento della vescica è bene non bere troppo caffè o tè.
