Le lesioni nel midollo spinale sono le principali responsabili delle
disfunzioni vescicali nella Sclerosi Multipla. Nelle zone demielinizzate, il rallentamento o l'interruzione dei messaggi tra il cervello e
la sezione del midollo spinale che controlla la vescica, sono all'origine dei problemi vescicali.
Le zone del sistema nervoso centrale che controllano il sistema urinario sono situate nella parte inferiore del cervello e nella parte
inferiore del midollo spinale.
Nel cervello c'è il Centro Pontino della Minzione (CPM) che è localizzato nel tronco encefalico. Nel midollo tra S2-S4 è sito il Centro Sacrale della Minzione (CSM). Anche il cervelletto è coinvolto nel mantenimento del tono della muscolatura striata del pavimento pelvico e della coordinazione tra contrazione detrusoriale e rilasciamento della muscolatura striata periuretrale.
I messaggi vengono trasmessi dal Centro Pontino al Centro Sacrale lungo le vie nervose del midollo spinale.
In un sistema urinario normalmente funzionante, il cervello riceve il messaggio che
la vescica è piena. Il cervello risponde a questa sensazione, inviando un messaggio lungo il midollo spinale, al Centro Sacrale che controlla il funzionamento della vescica. Il messaggio ordina al muscolo della parete vescicale, chiamato detrusore, di
contrarsi nello stesso momento in cui il muscolo all’uscita della vescica, chiamato sfintere, si rilassa. Questa coordinazione tra i muscoli permette l’eliminazione dell’urina dalla vescica.
Esistono due principali tipi di disfunzioni urinarie che comunemente si verificano nella SM:
– la mancanza della funzione serbatoio
- la mancanza della funzione dello svuotamento.
Non è noto il perché si manifesti l’una o l’altra disfunzione, o perché alcune persone
presentino una combinazione di entrambe.
L’incapacità di serbatoio si verifica in presenza di involontarie contrazioni vescicali. Questo
fenomeno è noto come "vescica iperattiva" e procura bisogno
di urinare frequentemente. Le persone con vescica iperattiva presentano urgenza e possono anche avere incontinenza causata dall’involontaria contrazione del muscolo detrusore. L’altro tipo di disfunzione nel sistema urinario è la difficoltà nello svuotamento della vescica. Lo sfintere (collo vescicale) non si rilassa quando il muscolo detrusore si contrae, cosicché il flusso urinario è scarso ed
interrotto, e lo svuotamento della vescica incompleto. L’urina rimasta nella vescica è definita ‘volume residuo’.
Il ristagno di urine nella vescica può essere fonte di infezione.
L’interruzione delle vie nervose di connessione tra il centro pontino della minzione e il centro sacrale della minzione, causa iperreflessia del detrusore associata a dissinergia dello sfintere esterno, ovvero la contemporanea contrazione del detrusore e dello sfintere esterno. L’iperreflessia è causa di incontinenza e l’iperattività dello sfintere esterno di flusso ostruito e ritenzione urinaria. La ritenzione urinaria può determinare un riempimento vescicale ad alta pressione, con possibile reflusso vescico-ureterale e conseguenti danni renali.
Approfondimenti
La vescica neurologica è provocata da una lesione midollare da trauma o da malattie (vascolari
o Sclerosi Multipla) o da malformazioni alla nascita (spina bifida). Si
possono avere due tipi di vescica neurologica:
Vescica areflessica o flaccida. Manca la sensazione di stimolo,
il detrusore è paralizzato ed il tono degli sfinteri è assente. Vi
è per lo più ritenzione, con alta probabilità di sviluppare infezioni,
ma con possibilità di incontinenza quando la vescica è troppo piena
o in occasione di sforzi. L'unico intervento che consente lo svuotamento
vescicale è il catetere a dimora o il cateterismo intermittente.
Vescica iperreflessica "non inibita", provocata da una lesione del
midollo sopra il centro sacrale. Si interrompe la trasmissione al
cervello del segnale di riempimento ma il detrusore della vescica
è iperreflessico; anche piccole quantità di urina in vescica sviluppano
pressioni elevate e scatenano la risposta riflessa del detrusore.
L'apparato sfinterico, anch'esso non più controllabile volontariamente,
può avere due tipi di comportamenti:
comportamento sinergico degli sfinteri che si rilasciano ad
ogni contrazione del detrusore facilitando il deflusso di urina.
In questo caso è possibile rieducare il paziente ad eseguire delle
manovre di stimolazione (ad es. compressioni sovrapubiche) per
facilitare lo svuotamento vescicale ad intervalli regolari;
dissinergia vescico-sfinterica: ad ogni contrazione del detrusore
della vescica lo sfintere liscio si contrae provocando un mancato
deflusso dell'urina ma soprattutto lo sviluppo di elevate pressioni
in vescica, con conseguente reflusso nelle alte vie urinarie,
infezioni e danni renali. In questo caso non è indicata la rieducazione
attraverso stimolazioni e l'unica soluzione sono i cateterismi
intermittenti.
Approfondimenti
Cenni di fisiologia della minzione
La vescica è in sostanza un serbatoio che ha due funzioni: raccogliere
le urine ed espellerle all'esterno attraverso l'uretra con un atto volontario
che definiamo "minzione". Durante la fase di raccolta la vescica si distende
adattando il proprio volume alla quantità di urine che riceve. Contemporaneamente
la muscolatura liscia del collo vescicale si contrae aumentando il proprio
tono per impedire all'urina di fuoriuscire e garantendo quindi la continenza
urinaria. Una volta raggiunto un determinato volume si avverte lo stimolo
minzionale. Durante la minzione le due componenti muscolari della vescica
si comportano in modo opposto a ciò che avviene durante il riempimento.
Le fibre del detrusore si contraggono riducendo il volume vescicale, mentre
il collo vescicale si apre permettendo lo svuotamento della vescica. Il
corretto funzionamento della vescica dipende quindi dalla perfetta
coordinazione tra detrusore e collo vescicale:
distensione del detrusore-contrazione del collo durante il riempimento
contrazione del detrusore-apertura del collo durante la minzione.
Questo meccanismo è regolato dal sistema nervoso che esercita il suo controllo a due diversi
livelli:
un controllo automatico mediato dal sistema nervoso autonomo,
che regola automaticamente l'alternanza delle fasi di riempimento e svuotamento
vescicale; questo controllo è esercitato da centri nervosi situati prevalentemente
nel midollo spinale e di cui il più importante è il centro
midollare sacrale
un controllo volontario che coinvolge vari centri sia midollari che cerebrali. Al centro midollare sacrale giungono,
attraverso i nervi pelvici che innervano la vescica, gli impulsi nervosi
provenienti dalla parete vescicale. Qui tali impulsi vengono modulati,
regolati ed in parte raggiungono i centri nervosi superiori situati nella
corteccia cerebrale dove vengono interpretati. Dalla corteccia cerebrale
partono gli impulsi nervosi che raggiungono il centro midollare sacrale
dove a loro volta vengono rimodulati e inviati alla vescica facendo scattare
il meccanismo della minzione.
Per essere più chiari possiamo dire in sostanza
che i centri corticali controllano e regolano l'attività dei centri midollari
con un'attività di tipo inibitorio. Èquindi evidente che la normale minzione
dipende da un perfetto sinergismo tra centri midollari e cerebrali.
La vescica neurologica: Da quanto abbiamo detto si desume che in tutte quelle situazioni patologiche
nelle quali si verifica un danno neurologico (Sclerosi multipla,
traumi del midollo spinale, ictus cerebrale, morbo di Parkinson, neuropatia
diabetica, tumori cerebrali ecc.) vi potranno essere delle alterazioni
del controllo neurologico della minzione. Tali alterazioni dipenderanno
in gran parte dal livello in cui si verifica la lesione. I sintomi minzionali
nella vescica neurologica possono essere rappresentati da:
urgenza minzionale
pollachiuria
incontinenza urinaria
disuria o ritenzione urinaria.
Le alterazioni funzionali della vescica responsabili della sintomatologia
possono essere schematicamente classificate come di 3 tipi:
iperreflessia detrusoriale
dissinergia vescico-sfinterica
areflessia detrusoriale.
Vediamo ora di chiarire il significato di queste definizioni.
Per iperreflessia detrusoriale si intende
una contrazione involontaria della vescica con o senza emissione di
urine. Ciò si traduce in situazioni di incontinenza urinaria, oppure
di stimolo frequente (pollachiuria) o di urgenza minzionale.
In alcuni pazienti con iperreflessia detrusoriale può inoltre esserci
una perdita della normale coordinazione tra detrusore e apparato sfìnterico;
ciò determina una contrazione della vescica senza però la concomitante
apertura del collo vescicale. Si realizza cioè la condizione nota
come dissinergia vescico-sfinterica.
In questo caso il paziente avverte una certa difficoltà ad urinarie
(disuria) o addirittura non riesce a svuotare la vescica (ritenzione
urinaria). Questa è una situazione piuttosto pericolosa per le vie
urinarie, in quanto all'interno della vescica si producono pressioni
elevate, nel tentativo di realizzare lo svuotamento. La conseguenza
può essere un reflusso di urine dalla vescica verso gli ureteri e
i reni con la possibilità di provocare danni importanti alla funzione
renale.
In alcuni casi vi può essere una conduzione alterata degli stimoli
provenienti dalla vescica e diretti ai centri nervosi.
La vescica tenderà quindi a riempirsi eccessivamente senza che possano
partire gli impulsi nervosi necessari al suo svuotamento : questa situazione
viene detta areflessia detrusoriale. In conseguenza di ciò si verificherà
una ritenzione urinaria. Il continuo ristagno di urine nella vescica predispone
allo sviluppo di infezioni, di calcoli vescicali e può determinare danni
importanti alla funzione renale. Abbiamo visto quindi come le alterazioni
funzionali della vescica, responsabili dei sintomi minzionali, possono
causare complicazioni come l'insorgenza di infezioni, di calcolosi vescicale,
di reflussi vescico-ureterali, sino a situazioni di riduzione talvolta
importante della funzione renale. L'esame che ci consente di studiare
accuratamente le alterazioni minzionali nelle vesciche neurologiche è
rappresentato dall'Urodinamica
Innervazione della vescica e minzione Nella vescica, il parasimpatico ha funzione
opposta all'ortosimpatico, invece di trattenere
lo stimolo della minzione. Il parasimpatico ha quindi la funzione di provocare
la minzione. Gli apparati urinari di femmine e maschi sono, dal punto di
vista funzionale, pressoché identici, visto e considerato che il pene
non svolge alcuna funzione di controllo della minzione, se non quella
di veicolare passivamente l'urina. La vescica è situata nella piccola
pelvi, sostenuta dal muscolo diaframma pelvico il quale sostiene, oltre
alla vescica, anche l'utero e il retto. La vescica si continua con l'uretra,
che termina nel vestibolo della vagina col meato urinario. Proprio allo
sbocco, esiste uno sfintere formato da muscolatura striata, che quindi
permette di trattenere l'urina volontariamente. Se si percepisce lo stimolo
di urinare, la funzione viscerale parasimpatica viene bloccata ed in questo
modo prevale quella volontaria, che permette di trattenere l'urina. La
vescica è innervata sia dall'ortosimpatico che dal parasimpatico. Le fibre
dell'ortosimpatico innervano la muscolatura circolare interna della vescica.
Le fibre del parasimpatico innervano, invece, la muscolatura longitudinale,
più esterna, ossia il cosiddetto muscolo detrusore della vescica. L'innervazione
somatica deriva da motoneuroni midollari destinate ai muscoli del perineo
e al muscolo sfintere striato. Nella vescica sono presenti numerose fibre
sensitive viscerali. Queste fibre si comportano come le fibre dei riflessi
muscolo-tendinei, ossia si scaricano attraverso gli interneuroni sulle
cellule muscolari lisce e striate; i loro collaterali mandano impulsi
al midollo spinale ed in parte, però, risalgono fino ai centri che regolano
la minzione. Esistono vie discendenti corticali e sottocorticali che sono
l'equivalente delle vie piramidali ed extrapiramidali. Le vie discendenti
viscerali in parte derivano dall'ipotalamo, in parte da certe regioni
della corteccia che vanno a stimolare o a inibire i nuclei dell'ortosimpatico
o del parasimpatico.
Integrità dei meccanismi neurologici:
Durante la minzione viene meno l’inibizione corticale sul centro pontino;
ne consegue che vengono stimolati i neuroni parasimpatici di S2-S4, i
quali attraverso i nervi pelvici eccitano il detrusore che si contrae.
Contemporaneamente vengono inibiti sia i neuroni ortosimpatici di T10-l2
che attraverso i nervi ipogastrici mantengono contratti gli sfinteri e
inibiscono il detrusore, sia le fibre somatiche che decorrono lungo i
nervi pelvici e che sono deputate alla contrazione degli sfinteri.
