La RM si può eseguire con e senza somministrazione di contrasto e.v.: l’esame senza contrasto è in grado di fornire la maggior parte delle informazioni per tutti i distretti corporei esaminati. L’esame con contrasto richiede la somministrazione endovenosa di una sostanza paramagnetica che favorisce la visualizzazione delle strutture più vascolarizzate.
Esso in genere non determina l’insorgenza di reazioni allergiche. Se il paziente riferisce allergie e’ comunque opportuno contattare il medico per l’eventuale preparazione antiallergica di tre giorni a base di farmaci antiallergici.
Per le pazienti in stato di gravidanza l’esame è sconsigliato nei primi tre mesi ed in ogni caso deve essere eseguito solo dietro precisa indicazione specialistica.
Nella RMN per la Sclerosi Multipla le immagini pesate in T1 individuano lesioni vecchie e le conseguenti cicatrici che appaiono come più scure rispetto al parenchima cerebrale circostante.
Nelle immagini T1, dopo la somministrazione del mezzo di contrasto (Gadolinio), le lesioni attive appaiono più chiare. Ogni volta che si deve effettuare la RMN con Gadolinio si acquisisce prima un immagine T1 del cervello o del midollo spinale. Quindi, si somministra il mezzo di contrasto e si acquisisce una nuova immagine T1. Le lesioni che compaiono nell’ultima scansione (e che non sono presenti nella prima) identificano delle aree attive di malattia.
Tali lesioni vengono dette appunto "captanti Gadolinio" e indicano delle aree in cui esiste un'alterazione della barriera emato-encefalica.
Le immagini T2 pesatemettono in evidenza sia lesioni nuove che lesioni vecchie (che appaiono più chiare rispetto al tessuto sano circostante) e sono per questo utili nel valutare il numero totale di lesioni e stabilire quello che viene detto "carico lesionale", valutando l’eventuale comparsa di nuove lesioni T2. Nelle immagini T2 le lesioni appaiono bianche.
Le immagini di densità protonica individuano sia nuove che vecchie lesioni che appaiono come delle aree più chiare e brillanti.
A seconda delle indicazioni per cui si esegue la Risonanza Magnetica non è indispensabile l'uso del mezzo di contrasto.
Per la valutazione del carico lesionale sono sufficenti le immagini T2 pesate. Il contrasto serve, nelle immagini T1 pesate, per vedere se le lesioni sono attive nel momento in cui si esegue la RMN.
Tuttavia stati di infiammazione attivi, il neurologo li rileva, sulla clinica, alla visita obiettiva.
Reazioni avverse al Gadolinio
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Gli effetti indesiderati osservati a seguito dell’utilizzo di Gadolinio sono solitamente transitori e di lieve o moderata intensità.
Le reazioni più frequentemente osservate sono: sensazione di caldo, freddo e/o dolore nel sito di iniezione.
Durante gli studi clinici sono stati osservati molto comunemente (>10%) emicrania e parestesia e comunemente (>1-<10%) nausea, vomito e reazioni cutanee quali rash eritematoso e prurito.
Comunque sono state riportate rare reazioni anafilattoidi che di rado possono essere severe, le quali hanno messo in pericolo la vita del paziente o hanno avuto esito fatale, particolarmente in pazienti con anamnesi di allergia.
Dopo la commercializzazione sono state riportate le seguenti reazioni avverse con una incidenza < allo 0,01%:
Dolore al torace, dolore alla schiena, malessere, febbre, aumento della sudorazione, sensazione di
freddo, pallore e sincope.
Durante l’iniezione di Gadolinio in vene con piccolo lume è possibile la comparsa di eventi come arrossamento e tumefazione. In caso di stravaso può verificarsi dolore tissutale a livello locale. Sono stati riportati rari casi di flebiti superficiali correlati probabilmente alla tecnica di iniezione.
Letteratura
Da una indagine in letteratura sono stati rilevati alcuni case reports con eventi avversi gravi comprendenti shock anafilattico e manifestazioni neurotossiche.
In uno studio del 2005 viene riportato un caso di encefalopatia in una donna di 57 anni sulla quale sono state eseguite nell’arco di una settimana più somministrazioni del farmaco in questione con progressivo declino delle facoltà mentali.
La paziente soffriva però di insufficienza renale a causa della quale si è avuto un accumulo del farmaco con le suddette conseguenze.
La letteratura suggerisce comunque una bassa frequenza di reazioni neurotossiche (1% circa ) nei soggetti con insufficienza renale.
In un altro studio viene riportato che l’incidenza di reazioni avverse dopo somministrazione e.v. di Gadolinio è 1%-2% e i principali eventi avversi sono nausea, vomito, parestesie, vertigini.
Gli effetti neurotossici sono proporzionali alla dose e alla durata del contatto con l’encefalo.
Rimane da sottolineare la comprovata neurotossicità riportata su uno studio del 1996 eseguito su ratti, ai quali è stato somministrato il farmaco a livello intracerebro-ventricolare a diversi dosaggi.
A seguito del trattamento e in maniera dose dipendente sono stati osservati cambiamenti comportamentali e modificazioni neuropatologiche includenti manifestazioni di neurotossicità acuta ed estese lesioni a livello cerebrale.
Discussione
Come rilevato in letteratura il gadolinio viene considerato un farmaco abbastanza sicuro.
Il gadolinio è commercializzato in forma chelata e viene escreto immodificato tramite filtrazione glomerulare.
Il farmaco non è in grado di attraversare la barriera ematoencefalica, ecco perché pur essendo comprovatamente neurotossico molto raramente si riscontra tale possibilità. A tal proposito va tenuto presente, che nei casi di grave insufficienza renale, la permanenza della molecola all’interno dell’organismo può protrarsi talmente a lungo da favorire l’aumento di gadolinio libero ed eventuali effetti tossici a livello centrale (è presumibilmente il caso della donna di 57 anni sopra riportato).
Anche un danno della barriera ematoencefalica in conseguenza di lesioni a livello del SNC predispone l’evento neurotossico.
Particolare attenzione va ai soggetti allergici, valutando il rapporto rischio beneficio, e quindi l’impiego del farmaco, ed essere pronti ad intervenire tempestivamente in caso di manifestazioni allergiche gravi.
Anche i pazienti epilettici necessitano di particolare attenzione, infatti il gadolinio aumenta l’attività elettrica cerebrale che nel caso di soggetti epilettici può portare a convulsioni.
L’evento segnalato non è grave ed è previsto nel foglio illustrativo.
Fonte: Ministero della Salute: Sorveglianza sulle reazioni avverse da farmaci
Risonanza magnetica per immagini: rischio di fibrosi sistemica nefrogenica con i mezzi di contrasto contenenti Gadolinio
La scheda tecnica dei mezzi di contrasto per la diagnostica per immagini, contenenti Gadolinio, sono state aggiornate, riportando nuovi warning (avvertenze).
I mezzi di contrasto sono spesso utilizzati per migliorare la visibilità delle strutture interne quando i pazienti si sottopongono alla risonanza magnetica per immagini (MRI).
Negli Stati Uniti sono stati approvati 5 mezzi di contrasto: Magnevist, MultiHance, Omniscan, OptiMark e ProHance.
derivati.
La fibrosi sistemica nefrogenica, caratterizzata da ispessimento della cute e dei tessuti connettivi, è una malattia debilitante e potenzialmente fatale.
L’avvertenza riporta che alcuni pazienti presentano un più alto rischio di sviluppare fibrosi sistemica nefrogenica se viene loro somministrato come mezzo di contrasto il Gadolinio.
I pazienti più a rischio sono quelli con grave insufficienza renale, sia acuta che cronica, e quelli con insufficienza renale acuta di qualsiasi gravità che presentano sindrome epatorenale o sono in periodo perioperatorio per trapianto di fegato.
I medici dovrebbero evitare di impiegare i mezzi di contrasto basati sul Gadolinio nei pazienti ad alto rischio, a meno che l’informazione diagnostica sia essenziale e che non sia possibile ottenerla in altri modi.
Altre raccomandazioni:
prima di usare i mezzi di contrasto a base di Gadolinio, tutti i pazienti dovrebbero essere valutati per l’insufficienza renale analizzando i dati della storia medica, o conducendo esami di laboratorio.
Quando si somministrano i mezzi di contrasto a base di Gadolinio, è necessario non eccedere la dose raccomandata, e non risomministrare questi agenti finchè la precedente dose non sia stata eliminata dall’organismo.
Dopo somministrazione dei mezzi di contrasto a base di Gadolinio, i pazienti che sono in trattamento dialitico, devono sottoporsi immediamente a dialisi.
Non è noto se la dialisi sia in grado di prevenire la fibrosi sistemica nefrogenica, ma i dati indicano che accelera l’eliminazione dell’agente dall’organismo.
Fonte: FDA, 2007
L’FDA ha imposto un boxed warning per i mezzi di contrasto a base di Gadolinio
I produttori di mezzi di contrasto a base di Gadolinio ( Bayer, GE Healthcare, Bracco e Mellinckrodt ) hanno informato gli Healthcare Professional di importanti revisioni riguardanti la prescrizione di questi prodotti apportate dall’FDA ( Food and Drug Administration ) per l’impiego nella risonanza magnetica per immagini ( MRI ).
Le segnalazioni post-marketing hanno mostrato che l’uso di questi agenti aumenta il rischio di sviluppare una grave condizione medica, chiamata fibrosi nefrogenica sistemica nei pazienti con insufficienza renale grave, acuta o cronica (velocità di filtrazione glomerulare < 30 ml/min/1,73 m2) e nei pazienti con disfunzione renale dovuta a sindrome epato-renale nel periodo perioperatorio del trapianto di fegato.
La fibrosi nefrogenica sistemica conduce ad eccessiva formazione di tessuto connettivo a livello della cute e degli organi interni.
La fibrosi nefrogenica sistemica è una malattia progressiva e può essere debilitante, con esito, talora, fatale.
Ad oggi l’FDA ha ricevuto la segnalazione di più di 250 casi di fibrosi nefrogenica sistemica dopo somministrazione dei mezzi di contrasto basati sul Gadolinio.
L’FDA ha pertanto deciso di inserire nella scheda tecnica di questi prodotti un boxed warning ed ha aggiornato la sezione Warnings.
I prodotti interessati al provvedimento sono: Magnevist della Bayer, MultiHance della Bracco, Omniscan della GE Healthcare, OptiMARK della Mallinckrodt e ProHance della Bracco.
