la rachicentesi o “puntura lombare”.
E’ una metodica mediante la quale si prelevano alcuni cc di un liquido (detto liquido cefalorachidiano o “liquor”), in cui sono immerse le strutture del Sistema Nervoso Centrale, allo scopo di ottenere informazioni utili per formulare una corretta diagnosi L’esame, eseguito in asepsi rigorosa, consiste nell’introduzione di un apposito ago nello spazio  compreso tra due processi spinosi vertebrali, solitamente tra L3-L4 o L4-L5 ove il Midollo Spinale non è più presente. Giunti nello spazio subaracnoideo il liquor può essere raccolto nella quantità minima necessaria allo svolgimento degli esami richiesti dal caso.

Indicazioni dell’esame.
Tale esame presenta una elevata sensibilità e specificità, comunque dipendenti dalla patologia da indagare e può essere necessario per una corretta diagnosi delle seguenti patologie:

• Meningiti e meningo-encefaliti virali, batteriche e micotiche
• Meningiti carcinomatose e localizzazioni cerebrali di neoplasie quali i Linfomi
• Patologie infiammatorie quali la poliradicolonevrite di Guillan-Barrè
• Sclerosi Multipla
• Piccole emorragie cerebrali subaracnoidee non valutabili con la TC

La procedura.
Innanzitutto è consigliabile essere a digiuno. In rari casi, soprattutto in presenza di una patologia artrosica del rachide lombare che rende più difficoltoso il reperimento dello spazio subaracnoideo, l’operatore può essere costretto a ripetere la procedura, con conseguente aumento del disagio per il paziente.
Dopo l’esame può insorgere una cefalea dovuta ad una ipotensione liquorale da deflusso del liquor in corrispondenza della breccia durale aperta dall’ago, che compare classicamente in stazione eretta e che tende alla spontanea risoluzione nel giro di alcuni giorni.
Per prevenire tale complicanza si usano aghi sottili e si preleva la quantità di liquor minima indispensabile.
Dopo l’esame è necessario rimanere supini, possibilmente senza cuscino, nelle successive 24 ore per evitare la comparsa di cefalea

Controindicazioni all’esame.
Presenza di lesioni cutanee infettive in sede di puntura, facilmente evidenziabili ad un semplice esame visivo della cute. Presenza di masse intracraniche determinanti ipertensione endocranica. Disturbi della coagulazione quali gravi piastrinopenie o trattamento con anticoagulanti.

Rischi dell’esame.
Cefalea da ipotensione liquorale, di natura benigna e già precedentemente trattata. L’erniazione di masse intracraniche, ovvero un possibile spostamento verso il basso della massa cerebrale con rischio di morte del paziente, evenienza possibile solo in caso di presenza di masse intracerebrali che viene scongiurata eseguendo prima dell’esame una valutazione del fondo oculare e se possibile una TC. Contaminazione delle meningi da processi settici. Tale rischio viene ridotto da una rigorosa asepsi ottenuta con un accurato lavaggio delle mani dell’operatore, una rigorosa disinfezione della cute del paziente e dall’uso di teli, guanti e strumenti sterili. Emorragia subaracnoidea ed ematoma intrarachideo,  eventi rari che occorrono solo in caso di presenza di diatesi emorragiche non note prima dell’esame.


Rachicentesi nella Sclerosi Multipla

L’esame del liquor può servire anzitutto ad escludere altre condizioni patologiche, come infezioni o neoplasie. Può essere di ausilio alla RMN per soddisfare quei criteri probabilistici che si utilizzano per la diagnosi precoce di SM.

Nella SM l’esame del liquor è positivo se si repertano BANDE OLIGOCLONALI grazie ad un particolare esame di laboratorio.
Esse sono costituite da immunoglobuline che tendono ad essere molto simili tra loro.
Le immunoglobuline sono particolari proteine prodotte da alcune cellule del sistema immunitario (un tipo di linfociti, chiamati linfociti B) per contrastare agenti patogeni; esse corrispondono ai cosiddetti anticorpi.
Se bande oligoclonali sono trovate nel liquor ma non nel sangue, allora esse sono espressione dell’attivazione del sistema immunitario all’interno del sistema nervoso e sono un elemento a favore della diagnosi di SM.

Un altro elemento che depone per una diagnosi di SM è l’aumento di un indice, denominato INDICE DI LINK, che deriva dalle concentrazioni di albumina (la maggiore proteina della parte non cellulare del sangue) e di immunoglobuline sia nel sangue sia nel liquor.
Anche l’aumento dell’indice di Link depone per un’attivazione del sistema immunitario all’interno del sistema nervoso e quindi per SM.
Comunque, tale attivazione del sistema immunitario, anche se molto frequente, non è specifica della SM.
Altre malattie possono presentarsi con alterazioni del liquor simili a quelle della SM.
Le bande oligoclonali infatti si trovano in diverse altre malattie, pertanto la rachicentesi oggi non è più considerata un esame indispensabile e dovrebbe essere riservata ai casi dubbi.


Approfondimenti

I criteri interpretativi proposti schematicamente nel consensus europeo:

1. Tipo 1, normale distribuzione policlonale delle IgG (assenza di bande oligoclonali).


2. Tipo 2, bande esclusivamente liquorali, come nei processi infiammatori cronici del sistema nervoso centrale (Sclerosi Multipla).


3. Tipo 3, bande liquorali e, in aggiunta, bande uguali nel siero e nel liquor, come nei processi infiammatori acuti del sistema nervoso centrale (encefaliti), nei quali la risposta immunitaria mantiene un’importante componente sistemica.


4. Tipo 4, bande uguali nel siero e nel liquor (“mirror pattern”), come nei processi infiammatori sistemici, con o senza compartecipazione clinicamente manifesta del sistema nervoso centrale: le bande sieriche diffondono passivamente nel compartimento liquorale.


5. Tipo 5, bande uguali nel siero e nel liquor, con spaziatura regolare tra le bande e intensità delle stesse decrescente.