Multiple Sclerosis risk sharing scheme: a costly failure
James Raftery, professor of health technology assessment
1 Wessex Institute, School of Medicine, University of Southampton, Southampton SO167NS
raftery@soton.ac.uk
Analysis, doi:10.1136/bmj.c1786
The NHS is paying for thousands of patients with multiple sclerosis to receive drugs that monitoring data suggest are not effective. James Raftery examines what went wrong with the access scheme that facilitated their use
The largest and most ambitious patient access scheme, the UK multiple sclerosis risk sharing scheme, was set up in 2002 after the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recommended against use of interferon beta and glatiramer acetate. Under the scheme patients were closely monitored to confirm the cost effectiveness of the drugs, with an agreement that prices would be reduced if patient outcomes were worse than predicted. The first report on the scheme in 2009 showed patient outcomes were much worse than predicted but judged that it was premature to reduce prices. Why did this happen and what can we do to prevent it recurring?
Development of patient access schemes
The high prices charged for many new drugs have led to many health systems requiring proof of cost effectiveness before they are funded. However, decisions often have to be made with limited information: licensing trials are typically short term and of little value for assessing cost effectiveness. Once licensed, drug prices are listed at prices that seldom change. Patient access schemes have developed whereby agreements are made with the manufacturer to vary drug prices according to factors such as the number of patients treated or doses used, the response of the patient, or longer term patient outcomes.
The 2009 Pharmaceutical Price Regulation Scheme, which governs drug pricing, outlined two types of access scheme: those based on finance and those based on outcomes (table). Schemes based on finance involve either changes in list price or discounts linked to the number of patients or doses or to patient responses. Schemes based on responses can help identify patients who will benefit. In outcome based schemes, such as the multiple sclerosis scheme, prices are linked to longer term patient outcomes and hence to cost per quality adjusted life year (QALY). If prices can rise or fall, the risk is shared.
How the Multiple Sclerosis scheme works
The Multiple Sclerosis risk sharing scheme established by the Department of Health in 2002 "involves detailed monitoring of a cohort of patients to confirm the cost effectiveness of treatments" (box). All UK patients with Relapsing Remitting disease were eligible, and 5000 to 7000 were expected to join, making it the biggest and longest cohort study in Multiple Sclerosis. Prices for the drugs were set close to commercial levels (around £8000 ( 9000; $12 000) a patient/year) but were to be reduced if patient outcomes were less than those required to meet a cost per QALY of £36 000.
Key elements of UK Multiple Sclerosis risk sharing scheme
Aim of cheme:To monitor outcomes of drug treatments in cohort of patients in order to adjust drug prices if outcomes are worse than predicted
Eligibility: All UK patients who meet Association of British Neurologists criteria for relapsing remitting multiple sclerosis or secondary progressive disease in which relapses are the dominant clinical feature
Type of study: Prospective observational cohort
Cohort study: Subset of eligible patients
Outcomes:Score on extended disability status scale (EDSS), measured annually
Outcome statistic: Change relative to baseline of weighted average of proportion of patients who have progressed to disability scores of 4, 6, and 7
Predicted outcome:EDSS score required to achieve £36 000/QALY based on the ScHARR model used by NICE
Controls: Historical (Ontario dataset of patients followed up over 25 years)
No of included patients:7500-9000 eligible; 5500 to 7000 likely to be included in formal comparison
Target dates: Start May 2002. Recruitment to end Nov 2003 (not achieved until 2005)
Duration of scheme:10 years with price setting reviews every two years
Stopping rule: Discontinue when no longer effective, intolerable adverse events, or preparing for pregnancy
Funding: NHS bodies to fund drug treatment. Monitoring study funded jointly by Department of Health and four drug companies
Governance: Steering group with representation from four participating companies, the Multiple Sclerosis Society and Trust, Association of British Neurologists, Royal College of Nursing/Association of Multiple Sclerosis Nurses, and four UK health departments. Adjudication panel with independent chair, biostatistician, non-aligned industry figure, plus a representative from each of the health departments, Multiple Sclerosis Society, Multiple Sclerosis Trust, and Association of British Neurologists
The NHS was statutorily obliged to fund patients in the scheme. Besides the Department of Health, the scheme’s steering group included the four relevant drug companies, the Association of British Neurologists, the Multiple Sclerosis Society and Trust, the Royal College of Nursing, and the Association of Multiple Sclerosis Nurses.
Failings
The first report on the scheme was published in late 2009, with details of patients’ outcomes for 2005-7. Disease progression was not only worse than predicted by the model used by NICE, it was worse than that in the untreated control group. The primary outcome—the difference between actual and expected benefit as a percentage of expected benefit—was 113%, well above the 20% tolerance for price changes (any value above 0 indicates that benefit is less than expected). The report stated "the outcomes so far obtained in the pre-specified primary analysis suggest a lack of delay in disease progression."
This dramatic finding did not, however, trigger any price reduction. Instead, the paper reports: "The scientific advisory group considered that it was premature at this stage to reach any decision about re-pricing the drugs without further follow-up and analyses." Various reasons were given, including possible underestimation in the model, that use of historical controls may miss changes in the disease, and the effects of a "no improvement" assumption. Each of these arguments has been strongly contested (convincingly to my mind) by McCabe and colleagues, most of whom took part in the original modelling. However, given the terms of the scheme, such retrospective arguments should be irrelevant.
Besides failing to link prices to outcomes, the scheme proved slow to establish and was costly. It took three years rather than the planned 18 months to recruit 5000 patients. Around 120 extra multiple sclerosis nurses had to be hired to enable the scheme to operate at 73 centres. At a gross cost of £50 000 for each nurse this is £6m per year. The biggest cost was drugs, at around £40m for 5000 patients. Monitoring the scheme costs around £1m a year, making the total annual cost close to £50m. Since not all patients who are receiving drugs are included in the study the number of patients treated under the scheme is probably higher. If, as suggested by the Multiple Sclerosis Society7 and the undersecretary for health, 10 000 patients are receiving drugs through the scheme, the cost will be almost double. This may well be the most expensive publicly funded ongoing health related study in the UK, and probably anywhere, ever.
Independent decisions?
The decision not to recommend price changes was attributed to the scheme’s "independent scientific advisory group."
No such group was mentioned in the 2002 documentation for the scheme, but it seems to be the original "adjudication panel." The independence of this group is questionable. When established it had three independent members (the chair, a biostatistician, and a non-aligned industry figure) plus a representative from each of the health departments, the Multiple Sclerosis Society, the Multiple Sclerosis Trust, and the Association of British Neurologists. The last three of these had appealed against the NICE recommendation not to use these drugs. In addition, the four drug companies had the right to make written or oral representations to the committee and see the proposed price adjustments in draft.
A team from the Sheffield School of Health and Related Research (ScHARR) was originally charged with monitoring patient outcomes. However, it withdrew over concerns about the governance of the scheme. A paper on the scheme written by many of the ScHARR team states: "The commercial risks involved with the scheme led to the involvement of the companies as well as the Department of Health in the scheme’s governance. The scheme was re-tendered, but the ScHARR consortium decided not to apply as they [sic] were not happy with the proposed arrangements for data access and publication rights, and the scheme is now being undertaken by a contract research organisation."
The paper’s acknowledgements state that the companies "were also represented on the scheme’s scientific advisory group, which comments on the draft paper and gave permission for publication." This is hardly a description of an independent scientific advisory group.
No annual reports have been published on the scheme. A report by the Sheffield group to the Department of Health remains unpublished despite parliamentary questions and requests from the Commons health committee. My understanding is that members of the Sheffield team have had to sign confidentiality agreements. The appendix gives what has been published on the terms of reference of the scheme and the known committee members.
Governance independent of vested interests is a key principle in the design of such schemes. An attempt to assess the scheme before the publication of its first results found that its governance arrangements "do not appear to be designed to promote and protect the independence of the scheme." It suggested "given that the majority of the scientific advisory group appear to have a vested interest in scheme’s findings, the enforceability of the scheme is open to question."
Other aspects of the scheme must also be questioned. Firstly, designed to confirm cost effectiveness, it seems to have been unprepared for the possibility that the drugs would be ineffective, something noted in 2003. The use of historical controls was an inherent part of the scheme, which was accepted and refined by the scientific advisory committee in 2002.
The decision to pursue "alternative sources of data of progression in untreated patients" at this stage is extraordinary. Secondly, the design of the scheme around the Sheffield cost effectiveness model used by NICE has proved difficult.
Several assumptions in the model did not hold in the scheme.
One was that those patients whose disease progressed would discontinue taking the drugs—many did not.
Another assumption, necessitated by the way the historical control data were reported, was that treatment could at best only slow the decline in patients’ disability scores. In the scheme, 38% of patients had improved scores at one year. However, the limitations of the extended disability status scales as a measure of disability were noted around the start of the scheme.
None of these problems constitute compelling reasons for disregarding the terms of the scheme, which specified using the two year results to set the price. The fact that the prices would have had to be cut to zero (given outcomes were less than those of the controls) is hardly a reason for not proceeding. If patients are to continue to receive drugs through the scheme, big price cuts seem necessary.
Winners and losers
Interested parties will differ on the success or failure of the scheme. The health ministers who set up the scheme may see it as having postponed a difficult confrontation with the multiple sclerosis lobby. All the health ministers at the time the scheme was set up have moved on, as predicted at the time. NICE may see its decision not to recommend use of these drugs as justified. However, it has had to recommend use of a newer and even more expensive (£15 000 per patient) drug for multiple sclerosis, Natalizumab, because the scheme means that interferon beta is the "current standard of practice" in the NHS.
The Multiple Sclerosis Society claimed success for the scheme up to 2007 because it "improved care and support for people with MS." However on publication of the results of the scheme in 2009 it withdrew its support. It states that the Department of Health has confirmed that "access to the disease modifying drugs will continue regardless of the success or failure of the research . . .
With up to 10 drug options expected to be available in 2011, action is needed now to ensure fast and equal action to latest treatments." If NICE assesses the cost effectiveness of these new drugs against interferon beta, as happened with Natalizumab, the scheme will have advantaged multiple sclerosis over all other diseases.
The views of patients with multiple sclerosis are not known, but, notably, although all eligible patients were assumed to want to enter, a considerable number refused.
The two year review acknowledged that "it would have been desirable to have identified patients who were eligible for the scheme but chose not to participate."
The scheme was a success for the drug companies, who sold at close to full price to the NHS. It has also been a success for the companies making Natalizumab (Biogen Idec and Elan International), which would not have been recommended by NICE in the absence of the scheme.
For the NHS, however, the scheme can be judged only "a costly failure" as suggested by the House of Commons Health Committee which has been raising concerns about the Scheme for several years. The biggest losers are the other NHS patients who would otherwise have benefited from the money spent on the scheme.
The only other patient access scheme that uses outcomes—the Australian scheme for Bosentan in pulmonary artery hypertension—may have been more successful. This is partly helped by a smaller patient group (528 patients), a well defined outcome measure (death), and a health system in which negotiation of drug prices is common. However, it too has struggled with issues of governance, ethical permission, and data collection.
What are the lessons more generally for patient access schemes? One is that financially based schemes are preferable to those based on outcomes. Outcome based schemes should probably be avoided if at all possible. For those that do go ahead, it is vital to ensure appropriate governance given the inevitable conflicts of interest. Since a robust control group is essential, policy oriented randomised clinical trials may be required. Monitoring and evaluation of outcomes must be independent of the companies involved. Transparency is essential, involving annual reports, access to data, and rights to publish. Any of these might have helped avoid the current fiasco.
Cite this as: BMJ 2010;340:c1672
Analysis, doi:10.1136/bmj.c1786
Contributors and sources: JR has provided health economics input to six technology assessment reports for NICE and published several reviews of NICE. He has observed the multiple sclerosis risk sharing scheme since its inception.
Competing interests: The author has completed the unified competing interest form at www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (available on request from the corresponding author) and declares
(1) no financial support for the submitted work from anyone other than their employer;
(2) no financial relationships with commercial entities that might have an interest in the submitted work;
(3) no spouses, partners, or children with relationships with commercial entities that might have an interest in the submitted work; and
(4) no non-financial interests that may be relevant to the submitted work.
Sclerosi Multipla protocollo di rischio condiviso: un fallimento costoso .
James Raftery, professor of health technology assessment
1 Wessex Institute, School of Medicine, University of Southampton, Southampton SO167NS
raftery@soton.ac.uk
Analysis, doi:10.1136/bmj.c1786
Il NHS (Servizio Sanitario Nazionale) sta pagando per migliaia di pazienti con Sclerosi Multipla affinché abbiano farmaci che i dati del monitoraggio suggeriscono non essere efficaci. James Raftery esamina cosa è andato storto con il protocollo di accesso che facilita il loro uso.
Il più grande e ambizioso piano sanitario del Regno Unito, il progetto rischio condiviso di sclerosi multipla, è stato costituito nel 2002, dopo che l'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza Clinica (NICE) si era raccomandato contro l'uso di interferone beta e glatiramer acetato. Sotto il protocollo i pazienti sono stati attentamente monitorati per confermare l'efficacia dei costi dei farmaci, con l'accordo che i prezzi sarebbero stati ridotti se i risultati dei pazienti fossero stati peggiori delle previsioni.
Il primo rapporto sul protocollo, nel 2009, ha mostrato che risultati per il paziente erano molto peggiori di quanto previsto, ma hanno ritenuto che fosse prematuro ridurre i prezzi.
Perché questo è accaduto e che cosa possiamo fare per impedire che si ripeta?
Sviluppo di sistemi di accesso del paziente
I prezzi elevati praticati per molti nuovi farmaci hanno condotto molti sistemi sanitari a richiedere la prova dell’efficacia dei costi prima di essere finanziati. Tuttavia, le decisioni spesso devono essere fatte con informazioni limitate:gli studi sono in genere di breve durata e di poco valore per la valutazione dell'efficacia dei costi.
Una volta concessa la licenza, i prezzi del farmaco si attestano su cifre che raramente cambiano.
I criteri di accesso dei pazienti sono sviluppati sulla base di accordi fatti con il produttore di variare i prezzi dei farmaci in base a fattori come il numero di pazienti trattati o le dosi utilizzate, la risposta del paziente, o se più a lungo termine, i risultati per il paziente.
La tabella farmaceutica di regolamentazione dei prezzi del 2009 che disciplina i prezzi dei farmaci, ha delineato due tipi di protocollo di accesso: quelli basati sui costi e quelli basati sui risultati.
I sistemi basati sui costi non comportano né cambiamenti del prezzo di listino né riduzioni in funzione del numero di pazienti o delle dosi o delle risposte del paziente.
I sistemi basati sulle risposte possono aiutare ad identificare i pazienti che ne trarranno vantaggio. Nei sistemi basati sui risultati, come per la sclerosi multipla, i prezzi sono collegati, a più lungo termine, ai risultati del paziente e quindi al costo per anno di vita di qualità adeguata (QALY). Se i prezzi possono aumentare o diminuire, il rischio è condiviso.
Come opera il protocollo per la Sclerosi Multipla
Il "rischio condiviso di Sclerosi Multipla" istituito dal Ministero della Salute nel 2002 "implica un controllo dettagliato di un gruppo ristretto di pazienti per confermare il rapporto costo/efficacia dei trattamenti". Tutti i pazienti del Regno Unito con Sclerosi Multipla Recidivante Remittente sono stati ammessi, e 5-7000 erano tenuti a partecipare, il che lo rende il più grande e lungo studio di un gruppo di soggetti con SM.
I prezzi per i farmaci sono stati fissati ai livelli commerciali (circa £ 8000 (E 9000; $ 12 000), per paziente/anno), ma dovevano essere ridotti se i risultati del paziente fossero stati inferiori a quelli necessari per soddisfare un costo per QALY di £ 36 000.
Gli elementi chiave del rischio condiviso di Sclerosi Multipla in UK
Scopo del sistema: Monitorare i risultati dei trattamenti farmacologici in un gruppo di pazienti, al fine di adeguare i prezzi dei farmaci, se i risultati fossero peggiori del previsto
Ammissibilità: Tutti i pazienti nel Regno Unito che incontrano i criteri dell’Association of British neurologist per la Sclerosi Multipla Recidivante-Remittente o Secondaria Progressiva in cui le ricadute siano la caratteristica clinica dominante
Tipo di studio: prospettico - osservazionale di un gruppo
Studio di gruppo: sottogruppo di pazienti idonei
Esiti: Puntaggio della di disabilità (EDSS), misurata annualmente
Esito statistico: Cambiamento rispetto alla media ponderata basale della percentuale di pazienti che sono progrediti nei punteggi di disabilità di 4, 6, e 7
Risultati previsti: EDSS punteggio richiesto per raggiungere
£ 36 000/QALY basato sul modello ScHARR utilizzato da NICE
Controllo: storico (Ontario set di dati di pazienti seguiti per più di 25 anni)
N. di pazienti inclusi: 7500-9000 ammissibili; 5.500-7.000 con probabilità di essere inclusi nel confronto formale
Target date: Inizio maggio 2002. Assunzioni a termine Nov 2003 (non realizzato fino al 2005)
Durata del protocollo: 10 anni, con revisione dei prezzi ogni due anni
Regola di arresto: Interrompere quando non sono più efficaci, intollerabili eventi avversi, o si prepara per la gravidanza
Finanziamenti: Organi del NHS finanziano il trattamento coi farmaci. Studio di monitoraggio finanziato congiuntamente dal Dipartimento della Salute e dalle quattro aziende farmaceutiche
Gestione: Gruppo di orientamento con rappresentanza delle quattro compagnie partecipanti, la Multiple Sclerosis Society, la Sclerosi Multipla Trust, l’Associazione dei Neurologi Britannici, il Royal College of Nursing (Associazione Infermieri per la Sclerosi Multipla), e i quattro Dipartimenti di Sanità del Regno Unito. Aggiudicazione di una poltrona indipendente, di un biostatistico, non allineato all’ industria, più un rappresentante di ciascuno dei Dipartimenti di Salute, la Multiple Sclerosis Society, la Sclerosi Multipla Trust, e l’Associazione dei Neurologi Britannici.
L'NHS è stato tenuto per legge a finanziare i pazienti nel protocollo. Oltre al Ministero della Sanità, il gruppo direttivo incluse le quattro società farmaceutiche in questione, l'Associazione dei Neurologi Britannici, la Multiple Sclerosis Society, il Royal College of Nursing e l'Associazione Infermieri Sclerosi Multipla.
Carenze
La prima relazione, relativa al protocollo è stata pubblicato alla fine del 2009, con l'indicazione dei risultati dei pazienti per il 2005-7.
La progressione della malattia non solo è stata peggiore di quanto previsto dal modello utilizzato dal NICE, è stata persino peggiore di quella del gruppo di controllo non trattato. L'esito primario, la differenza tra beneficio effettivo e beneficio atteso, come percentuale del beneficio atteso era il 113% ben oltre la tolleranza del 20% per le variazioni dei prezzi (un valore superiore a 0 indica che il beneficio è minore del previsto).
La relazione ha affermato che "i risultati finora ottenuti nella pre-specificata analisi primaria suggeriscono una mancanza di ritardo nella progressione della malattia."
Questa constatazione drammatica non ha, tuttavia, aperto nessuna riduzione di prezzo.
Invece, il giornale riferisce: "Il gruppo scientifico consultivo ha ritenuto che fosse prematuro in questa fase di raggiungere qualsiasi decisione circa la rideterminazione dei prezzi dei farmaci senza ulteriore follow-up e analisi."
Vari motivi sono stati addotti, inclusa un eventuale sottovalutazione del modello, dato che l'uso di controlli periodici poteva non cogliere i cambiamenti nella malattia, e gli effetti di un qualche miglioramento.
Ognuno di questi argomenti è stato fortemente contestato (in maniera convincente a mio avviso) di McCabe e colleghi, la maggior parte dei quali ha preso parte alla progettazione originale. Tuttavia, date le modalità del protocollo, tali argomenti retrospettivi dovrebbero essere irrilevanti.
Oltre al fallimento di collegare i prezzi con i risultati, il protocollo si è dimostrato lento ed è stato costoso. Ci sono voluti tre anni, anziché i previsti 18 mesi per reclutare 5000 pazienti. Circa 120 infermieri in più per la sclerosi multipla hanno dovuto essere assunti per consentire al sistema di funzionare in 73 centri. A un costo lordo di £ 50 000 per ogni infermiere si tratta di 6 milioni di sterline all'anno. Il costo maggiore sono stati i farmaci, circa £ 40m per 5000 pazienti. Il monitoraggio del sistema costa circa 1 milione di sterline l'anno, arrivando ad un costo totale annuo di £ 50m.
Dal momento che non tutti i pazienti che ricevono farmaci sono inclusi nello studio, il numero di pazienti trattati nell'ambito del protocollo è probabilmente più alto. Se, come suggerito dalla Sclerosi Multipla Society e dal sottosegretario per la salute, 10.000 pazienti ricevono farmaci attraverso il protocollo, il costo sarà stato quasi il doppio. Questo potrebbe essere il più costoso finanziamento pubblico in corso di studio relativo alla salute nel Regno Unito, e probabilmente ovunque, sempre.
Decisioni autonome?
La decisione di non raccomandare variazioni di prezzo è stata attribuita al protocollo di "gruppo indipendente di consulenza scientifica."
Siffatto gruppo è stato indicato nella documentazione del 2002 per il protocollo, ma sembra essere l'originale "pannello di aggiudicazione".
L'indipendenza di questo gruppo è discutibile. Quando era stato stabilito aveva tre membri indipendenti (la poltrona, un biostatistico, e una figura non-allineata all’industria), più un rappresentante per ciascuno dei Dipartimenti di Salute, la Multiple Sclerosis Society, la Sclerosi Multipla Trust, e l'Associazione dei Neurologi Britannici.
Gli ultimi tre di questi si erano rivolti contro la raccomandazione del NICE di non utilizzare questi farmaci.
Inoltre, le quattro compagnie farmaceutiche avevano il diritto a pronunciarsi per iscritto o per rappresentazione orale alla commissione e vedere gli adeguamenti di prezzo proposti nel progetto.
Un team della Sheffield Scuola della Salute e Relative Ricerche (ScHARR) è stato originariamente incaricato di monitorare i risultati dei pazienti. Tuttavia, si ritirò preoccupato per il difficile controllo di tale sistema. Un documento sul protocollo scritto da molti del team ScHARR: "I rischi commerciali coinvolti con il protocollo hanno portato al coinvolgimento delle imprese, nonché del Dipartimento della Sanità nella gestione del protocollo. Il protocollo è stato nuovamente oggetto di appalto, ma il consorzio ScHARR ha deciso di non parteciparvi dato che non era soddisfatto delle misure proposte per l'accesso ai dati e ai diritti di pubblicazione, e il protocollo è ora seguito da un istituto di ricerca a contratto»
Il documento di riconoscimento dichiara che le compagnie "sono anche state rappresentate dal gruppo di consulenti scientifici del protocollo, che commenta la bozza di documento e ha dato il permesso per la pubblicazione." Questo non è certo la descrizione di un gruppo indipendente di consulenza scientifica.
Nessuna relazione annuale è stati pubblicata sul protocollo. Un rapporto del gruppo di Sheffield per il Dipartimento di Sanità resta inedito nonostante le interrogazioni parlamentari e la richiesta del Commons Health Committee.
La mia opinione è che i membri del team di Sheffield hanno dovuto firmare accordi di riservatezza. L'appendice fornisce ciò che è stato pubblicato sul team di riferimento del protocollo e ai riconosciuti membri della commissione.
La gestione indipendente degli interessi è un principio chiave nella progettazione di tali protocolli. Un tentativo di valutare il protocollo prima della pubblicazione del suo primo risultato comporta che i suoi meccanismi di gestione "non sembrano essere destinati a promuovere e a tutelare l'indipendenza del protocollo."
Ciò suggerisce: "dato che la maggior parte del gruppo di consulenza scientifica sembra avere interessi ai risultati del protocollo, l'applicabilità del protocollo è una questione aperta."
Altri aspetti del protocollo devono anche essere messi in discussione. In primo luogo, lo scopo di confermare l'efficacia dei costi, sembra essere stato impreparato alla possibilità che i farmaci siano inefficaci, cosa rilevata 2003.
L'uso di controlli storici è stata parte integrante del protocollo, che è stata accettata e raffinata dal comitato consultivo scientifico commissionato nel 2002.
La decisione di perseguire "fonti alternative di dati sulla progressione nei pazienti non trattati" in questa fase, è straordinaria.
In secondo luogo, il progetto del protocollo di tutto il modello Sheffield di rapporto costi/efficacia utilizzato dal NICE si è rivelata difficile.
Diverse ipotesi nel modello non erano contenute nel protocollo.
Uno era che i pazienti, la cui malattia è progredita, avrebbero potuto interrompere l'assunzione dei farmaci, molti altri no.
Un altro presupposto, reso necessario dal modo in cui i dati di controllo storici sono stati riportati, era che il trattamento può al massimo rallentare il declino nei punteggi di invalidità dei pazienti '. Nel protocollo, il 38% dei pazienti aveva migliorato i punteggi a un anno. Tuttavia, le limitazioni dell’ Extended Disability Status Scales, come misura di disabilità, sono stati notati versi l'inizio della protocollo.
Nessuno di questi problemi costituisce un valido motivo per ignorare i termini del protocollo, specificati utilizzando i risultati di due anni, per fissare il prezzo. Il fatto che i prezzi avrebbero dovuto essere tagliati a zero (dando risultati inferiori a quelli dei controlli) non è certo un motivo per non procedere. Se i pazienti devono continuare a ricevere i farmaci attraverso il protocollo, grandi riduzioni dei prezzi risultano necessarie.
Vincitori e vinti
Le parti interessate differiranno sul successo o il fallimento del protocollo.
I ministri della sanità che hanno configurato il protocollo possono vederlo come l’aver rinviato un confronto difficile con le lobby della sclerosi multipla. Vari ministri della Sanità, dal momento in cui il protocollo è stato istituito sono passati, come previsto ai tempi.
Il NICE può vedere giustificata la sua decisione di non raccomandare l'uso di questi farmaci.
Tuttavia,è stato raccomandato l'uso di un nuovo e ancora più costoso farmaco (£ 15 000 per paziente), per la Sclerosi Multipla, il Natalizumab, perché il protocollo significa che l'interferone beta è lo "standard attuale della pratica" nel NHS.
La Multiple Sclerosis Society ha rivendicato il successo del protocollo fino al 2007 perché "esso migliora la cura e il sostegno per le persone con SM."
Tuttavia, sulla pubblicazione dei risultati del protocollo nel 2009 ha ritirato il suo appoggio. Essa afferma che il Dipartimento della Sanità ha confermato che "l'accesso ai farmaci modificanti la malattia continuerà a prescindere dal successo o dal fallimento della ricerca ...
Con un massimo di 10 opzioni di farmaci che dovrebbero essere disponibili nel 2011, è necessario agire ora per garantire un'azione rapida e uguale agli ultimi trattamenti."
Se il NICE valuta il rapporto costo-efficacia di questi nuovi farmaci contro l'interferone beta, come è successo con Natalizumab, il protocollo avrà avvantaggiato la Sclerosi Multipla su tutte le altre malattie.
Le opinioni dei pazienti con Sclerosi Multipla non sono note, ma, in particolare, anche se tutti i pazienti idonei sono stati assunti a voler entrare, un numero considerevole ha rifiutato.
I due anni di riesame hanno riconosciuto che "sarebbe stato auspicabile avere identificato i pazienti che erano eleggibili per il protocollo, ma che hanno scelto di non partecipare."
Il protocollo è stato un successo per le aziende di farmaci, che hanno venduto a prezzo pieno al Servizio Sanitario Nazionale.
E’ stato un successo anche per l'imprese produttrici del Natalizumab (Biogen, Idec ed Elan International), che non sono state raccomandate dal NICE, in assenza di un protocollo.
Per il Servizio Sanitario Nazionale, tuttavia, il protocollo può essere giudicato solo "un fallimento costoso", come suggerito dal Comitato per la Sanità della Camera dei Comuni, che ha sollevato preoccupazioni in merito al programma per diversi anni.
I grandi perdenti sono gli altri pazienti del Servizio Sanitario Nazionale (NHS) che diversamente avrebbero beneficiato del denaro speso per il protocollo.
L'unico altro sistema di accesso del paziente che utilizza i risultati, il sistema australiano di Bosentan, nell’ipertensione arteriosa polmonare, dovrebbe avere avuto più successo. Ciò è in parte aiutato dal piccolo gruppo di pazienti (528 pazienti), una misura di esito ben definita (la morte), e un sistema sanitario in cui la negoziazione dei prezzi dei farmaci è comune., tuttavia, troppo ha lottato con i problemi del controllo, il permesso etico e la raccolta dei dati.
Quali sono le lezioni, più in generale per i protocolli di accesso del paziente? Uno è che i protocolli basati finanziariamente sono preferibili a quelle basate sui risultati. Protocolli basati sui risultati probabilmente dovrebbero essere evitati se possibile. Per quelli che lo fanno andare avanti, è fondamentale garantire una gestione adeguata alla luce gli inevitabili conflitti di interesse. Dal momento che un robusto gruppo di controllo è essenziale, la politica orientata agli studi clinici randomizzati deve essere richiesta. Il monitoraggio e la valutazione dei risultati deve essere indipendente dalle aziende interessate. La trasparenza è essenziale, nelle relazioni annuali, nell'accesso ai dati e nel diritto di pubblicare. Qualcuna di queste cose potrebbe avere contribuito a evitare il fallimento in corso.
Collaboratori e fonti: JR ha fornito l’input per l'economia sanitaria dei sei rapporti tecnologici di valutazione per il NICE e pubblicato varie revisioni del NICE. Egli ha osservato il protocollo “ Rischio di sclerosi multipla condiviso” sin dal suo inizio.
Interessi in gioco: L'autore ha compilato il modulo unificato di interessi in competizione a www.icmje.org / coi_disclosure.pdf (disponibile su richiesta presso l'autore corrispondente) e dichiara :
(1) alcun supporto finanziario per il lavoro presentato da qualcuno diverso dal proprio datore di lavoro;
(2) no rapporti finanziari con gli enti commerciali che possono avere un interesse per il lavoro presentato,
(3) no coniuge, il partner, o bambini con i rapporti con gli enti commerciali che possono avere un interesse per il lavoro presentato, e
(4) no non interessi finanziari che possono essere rilevanti per il lavoro inviato
